건강보험심사평가원의 유용한 정보 활용하기

건강보험심사평가원(HIRA)은 국민의료평가기관으로서 진료비 심사와 요양급여의 적정성 평가 업무를 통해 국민이 안심하고 양질의 의료서비스를 누리고, 의료공급자가 안정적으로 성장할 수 있도록 최선을 다하고 있습니다. 건강보험심사평가원(약칭 심평원)은 의료제도를 심사하고 평가하는 정부기관입니다. 검색을 통해 유용한 심사평가원의 유용한 정보를 활용할 수 있습니다.

 

건강보험심사평가원

 

건강보험심사평가원은 우리나라 의료서비스의 질과 적정성을 심사 평가하는 정부기관이다. 심평원은 국민건강보험의 일환으로 2000년에 설립되어 보건복지부 산하에 운영되고 있다. 주요 기능은 국민건강보험제도에 따라 제공되는 의료서비스의 질과 효과를 검토하고 평가하는 것이다. 또한, 의료 행위 및 서비스에 대한 상환율을 설정하고 건강보험 시스템의 전반적인 재정 지속가능성을 모니터링한다.

 

건강보험심사평가원 주요 업무

 

요양급여비용 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준의 개발, 위 업무와 관련된 조사 연구 및 국제 협력.

 

다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가와 관련하여 위탁받은 업무.

 

건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무.

 

그 밖에 보험급여비용의 심사 및 보험급여의 적정성 평가에 관하여 대통령령으로 정하는 업무.

 

병원, 약국 등에 대한 평가 - 각 병원과 약국의 등급이 어느 정도인지, 심사기준을 얼마나 잘 지키고 있는지 확인-평가하여 국민에게 공개하고 있습니다.

 

환자에 대한 진료비가 적정했는지 확인하는 진료비 확인 신청 - 환자가 병원에서 진료를 받고 진료비가 과다하다고 생각되는 경우 심사평가원에 확인을 요청할 수 있고, 심사평가원은 이를 확인하여 병원의 진료비가 환자에게 과다 청구된 사실이 확인된 경우 시정을 명령하고, 환수 조치하여 과다 청구된 진료비를 환수하는 업무, 환수 조치하여 과다 청구된 금액만큼의 진료비를 환자에게 돌려줍니다.

 

건강보험심사평가원의 기능 

의료서비스의 심사 및 평가

심사평가원은 국민건강보험에서 제공하는 의료서비스의 질과 효과성을 심사 평가합니다. 여기에는 의료기술, 치료 및 시술에 대한 평가가 포함됩니다. 심사평가원은 보건의료의 우수사례를 파악하기 위한 연구 분석을 통해 국가가 제공하는 의료서비스의 질적 향상을 위해 노력하고 있습니다.

상환율 설정

심평원은 의료 시술 및 서비스에 대한 상환율을 설정합니다. 이 비율은 제공된 서비스의 상대적 가치와 그 서비스 제공 비용을 기준으로 합니다. 심평원은 의료기술과 시술의 변화를 반영하고 공정하고 합리적인 요율을 적용하기 위해 정기적으로 요율을 업데이트하고 있습니다.

재정 지속가능성 모니터링

심평원은 건강보험제도의 전반적인 재정적 지속가능성을 모니터링합니다. 의료행위와 서비스의 재정적 영향을 평가하고, 시스템이 장기적으로 재정적으로 지속가능하도록 노력합니다.

건강 기술 평가

심평원은 신의료기술평가를 통해 새로운 의료기술과 치료 및 시술의 효과와 비용 효율성을 평가합니다. 이를 통해 환자가 가장 효과적인 치료를 받고 건강보험제도가 효율적으로 사용될 수 있도록 돕습니다. 여기에는 신약, 의료기기 및 치료법이 포함됩니다. 심평원은 새로운 의료기술이 안전하고 효과적인지 여부를 판단하기 위해 임상 시험과 연구를 수행하고, 의료기관에 이러한 기술을 적절히 사용할 수 있는 지침을 제공합니다.

의료분쟁 해결

심평원은 의료기관과 환자 간의 분쟁을 해결하는 역할도 합니다. 환자가 의료기관에 불만을 제기하면 심평원이 이를 조사하고 분쟁 해결 방법을 안내합니다. 이는 환자가 공정한 치료를 받고 의료기관이 자신의 행동에 대한 책임을 지도록 하는 데 도움이 됩니다.

정보 및 교육 제공

심평원은 국민과 의료인을 대상으로 의료서비스의 질과 의료제도 전반에 대한 정보와 교육을 제공합니다. 이를 통해 전반적인 의료의 질을 향상하고, 환자들이 의료 선택에 대해 더 잘 알 수 있도록 돕습니다.

 

건강보험심사평가원의 역할

심사평가원의 주요 역할 중 하나는 건강보험 청구 심사입니다. 심평원은 의료기관의 청구 내용이 정확한지, 제공된 서비스가 필요하고 적절한지 여부를 심사합니다. 이를 통해 의료 시스템에서 사기나 남용을 방지하는 데 도움이 됩니다.

 

건강보험심사평가원의 목적

 

심사평가원의 주요 목적은 우리나라 의료시스템이 국민에게 고품질의 효과적이고 적절한 의료서비스를 제공하는 것을 보장하는 것입니다. 심사평가원은 의료서비스의 질과 적정성을 심사평가하고, 의료행위의 지침과 기준을 정하여 근거중심의학의 활성화를 도모하고 있습니다.

 

급여와 비급여

급여(건강보험이 적용되어 환자가 일부 부담하는 항목-본인부담금)와 비급여(건강보험이 적용되지 않고 환자가 전액 부담하는 항목)로 구분되며, 비급여 진료비용은 병원이 자체적으로 금액을 결정하기 때문에 병원마다 차이가 있을 수 있습니다. 예) 시력 교정술, 도수치료, 예방접종 종료, 진단서 발급 비용 등 국민건강보험법에 의해 요양급여 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여 대상에 해당하는 경우를 의미하므로, 비급여 환자 또는 비급여 약제에 대해서는 요양기관(또는 약국)의 진료비(일반진료비)로 본인이 전액 부담해야 합니다. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사 및 치료에 해당하지만 건강보험 재정 문제로 공단에서 지급하지 않는 항목입니다.

 

건강보험심사평가원의 유용한 정보 활용하기

우리 동네 좋은 병원 찾기 소개 - 건강보험심사평가원 홈페이지, 건강 e음 모바일 앱에서 우리 동네 좋은 병원 찾기 선택 - 병원이 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 의료인력, 시설, 치료장비 등을 갖추고 있는지, 환자에게 의료서비스가 적절하게 제공되었는지, 치료결과가 좋았는지 등 37개 항목을 평가해 주변 지역의 우수한 평가를 받은 병원과 보건복지부가 지정한 전문병원을 제공합니다.

비급여 진료비 확인 서비스

건강보험심사평가원 홈페이지, 건강e음 모바일 앱에서 비급여 진료비 정보 선택 - 자신이 부담한 진료비가 제대로 부담한 진료비인지 확인하고, 비급여로 잘못 적용된 부분이 있는지 확인합니다.

비급여 진료비 정보 공개

건강보험심사평가원 홈페이지, 건강e음 모바일 앱에서 비급여 진료비 확인 서비스 선택 - 비급여는 병원이 자체적으로 금액을 결정하기 때문에 병원마다 금액이 달라 예측이 불가능하여 616개 비급여 항목을 대상으로 약 70,000여 개 병원의 비급여 정보를 공개합니다.

내가 먹는 약 한눈에 소개

건강보험심사평가원 홈페이지, 건강e음 모바일 앱에서 본인인증 후 내가 먹는 약! 한눈에 선택 - 내가 복용하는 약의 이름과 효능, 올바른 복용법, 식품의약품안전처 발행 안전성 서한 대상 의약품인지 여부를 확인할 수 있으며, 복용 중이거나 최근 처방 조제된 1년간의 약물을 확인할 수 있습니다.

병원 약국에 가서 DUR 점검을 요청

DUR(의약품 안전 사용 서비스; 의약품 안전사용 정보를 실시간으로 알려주는 서비스)에서 처방-조제 시 함께 먹으면 안 되는 약이나 기존에 복용 중인 약과 중복되는지 여부를 실시간으로 알려줍니다.

나의 진료정보 열람

건강보험심사평가원 홈페이지, 건강 e음 모바일 앱에서 본인인증을 하고 나의 진료정보 열람을 선택하면 내가 이용한 병원과 약국의 사용 내역을 확인할 수 있습니다.

 

건강보험심사평가원은 의료시스템의 중요한 부분입니다.

의료서비스 심사 및 평가, 수가 책정, 재정 지속가능성 모니터링, 의료기술평가 실시, 정보 및 교육 제공 등의 역할을 통해 국가 전체 의료의 질과 효율성을 향상시키는 데 기여하고 있습니다.

건강보험심사평가원의 업무는 환자가 최상의 치료를 받고 국민건강보험 프로그램이 장기적으로 재정적으로 지속 가능하도록 보장합니다.